ご使用予定場所

引越先

新築へ引越し以前からある建物へ引越し

• 建物形態

  一戸建て集合住宅

• 郵便番号

  〒

• ご住所1（市区町村）

• ご住所2（町域以下）

建物名

部屋番号

ご契約者

• ご契約者氏名

• フリガナ

• 電話番号

  自宅携帯勤務先

  ※お引越し後のご連絡先を入力してください。

• メールアドレス

  ※ご入力メールアドレス宛に確認メールを自動送信いたします。
  ※受信制限等の設定で届かない場合もございますので、ご承知おきください。

開栓について

当日、捺印を頂きますので、認印のご用意をお願いいたします。

ガスを開ける日時

選択してください9:00〜12:0013:00〜16:00

※7営業日以降(土、日、祝日は非営業日になります。）の作業のお申込みができます。
※受付状況により、ご希望時間にお伺いできない場合もございますのでご了承ください。

ガス料金のお支払方法

口座引き落としをお願いしております。
※クレジットカードは不可となりますので予めご了承ください。

【当社提携金融機関】
・百五銀行 ・桑名三重信用金庫 ・三菱UFJ銀行 ・ゆうちょ銀行
・三重北農協 ・三十三銀行 ・大垣共立銀行 ・中京銀行

口座引き落としで支払う

変更内容

日時変更キャンセル

ガスを開ける日時（変更後）

選択してください9:00〜12:0013:00〜16:00

※7営業日以降(土、日、祝日は非営業日になります。）の作業のお申込みができます。
※受付状況により、ご希望時間にお伺いできない場合もございますのでご了承ください。

当日のお立合い

ご契約者との関係

本人家族家主管理人その他

立会人お名前

フリガナ

立会人お電話番号

※作業当日にご連絡が取れる電話番号を入力してください。

当日の点火試験について

備え付け、またはお手持ちのガス器具がある (コンロ、湯沸かし器、風呂、ファンヒーターなど)ガス器具が無い

※ご本人・ご家族以外の方がお立会いになる場合は、ガス器具をあらかじめご用意ください。
※ガス種とガス器具の適合性を確認しますので、お引越しの際には全てのガス器具をご用意ください。
※電気・水道の開通もお願いします。点火試験の際に必要です。